Bệnh Án Tâm Thần Trầm Cảm

Bệnh trầm tính trong những năm vừa mới đây ngày càng tăng cao, khi sinh viên Y khoa, bác sĩ nhiều khoa đi thực tập lâm sàng vẫn chạm chán bắt buộc nhiều nhiều loại bệnh lý trong đó tất cả bệnh án tâm thần trầm tính hết sức quan trọng đặc biệt.

Bạn đang xem: Bệnh án tâm thần trầm cảm

Tin Tức Y Dược

*

I/HÀNH CHÍNH

1.Họ cùng tên dịch nhân: ĐÀM THỊ THANH MINH

2.Giới tính: Nữ

3.Tuổi: 25

4.Trình độ học vấn: Cao đẳng/Đại học

5.Tôn giáo: Không

6.Dân tộc: Kinh

7.Nghề nghiệp: Nhân viên Văn uống chống nhà nước

9.Người cung ứng thông tin: Bố người bị bệnh cùng Bệnh nhân

II/BỆNH SỬ

1.Lý bởi vì vào viện: Không chịu đựng siêu thị.

2.Quá trình bệnh dịch lý:

Bệnh phát khởi khoảng chừng ngày vào viện 6 mon cùng với bộc lộ mất ngủ đầu giấc (bn hay lên chóng đi ngủ 06-12h buổi tối nhưng lại cho 3-4h sáng bắt đầu ngủ được, thức dậy thời gian 7h sáng, ko tỉnh giấc thân cơn), trong ngày không tồn tại buồn ngủ, bn cảm thấy đâu đầu âm ỉ. Bệnh nhân siêu thị kém nhẹm, không được ngon miệng, không cảm giác đói, sụt 8kg/6thang. Thường xuyên bao gồm cảm giác bi quan rầu, tốt khóc, Cảm Xúc lờ đờ hơn, không nhiều nói, nói chậm hơn. Bệnh nhân không nhiều hoạt động, giảm hứng thú đọc sách, đùa thể thao, làm việc nhà như trước đây. Xuất hiện ý nghĩ tự ti bạn dạng thân (Cảm Xúc thất vọng về bạn dạng thân cùng một số trong những người xung quanh). Giảm triệu tập, chăm chú, học hành sa giảm.

3 mon gần đây, người bị bệnh được gia đình đưa ra Huế để chăm lo tận nhà, tình trạng người mắc bệnh tiến triển nặng nề hơn: người bệnh ít xúc tiếp , bi thương nhiều, không nhiều nói, có không ít cơ hội hỏi tuy thế không trả lời, thỉnh thoảng gắt gắt vô cớ, mất ngủ vẫn tiếp diễn.

Trong cả 3 ngày trước ngày nhập viên, người bệnh hoàn toàn không Chịu nhà hàng gì, cơ thể hiện tượng suy nhược, mệt mỏi. Người nhà băn khoăn lo lắng yêu cầu gửi vào viện:

Ghi dấn dịp vào viện:

-Mạch: 80 lần/phút Cân nặng: 45kg

-Huyết áp:120/70 mmHg Chiều cao: 170cm

-Nhiệt độ:37 oC BMI = 15,6

-Tần số thở: 18 lần/phút

Tâm thần:

-Biểu hiện tại chung: thức giấc hãng apple xúc tiếp kỉm, hỏi người mắc bệnh vấn đáp lờ đờ.

-Năng lực định hướng: không khí, thời gian, bạn dạng thân ko rối loạn

-Hội hội chứng rối loạn ý thức: không có

-Cảm xúc: trầm, bi lụy, khí nhan sắc bớt.

-Tri giác: không phát hiện tại ảo giác

-Tư duy

+Hình thức: ko nói

+Nội dung: hoang tưởng bị hại

-Hành vi tác phong

+Hoạt cồn tất cả ý chí: sụt giảm, bỏ bễ quá trình học hành.

+Hoạt động phiên bản năng: mất ngủ, siêu thị nhà hàng kém nhẹm, nhịn ăn uống.

-Trí nhớ: giảm sút

-Trí năng: bớt sút

-Crúc ý: giảm sút

Cơ quan lại khác không vạc hiện nay bất thường

Điều trị nghỉ ngơi nhà : ko.

Thuốc chữa bệnh : Y sĩ/chưng sĩ đề nghị tham khảo đối chọi thuốc cũ

-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống ( sau chuyển qua Diazepam 5mg x 01vien/ngày)

-Glucoza 30% x 06 cnhị (10/06)

Theo dõi diễn tiến chữa bệnh trên căn bệnh phòng :

– Từ 10/06 mang đến 06/06 : người bị bệnh chống song siêu thị nhà hàng, uống thuốc, mất ngủ

– Từ 12/06 mang lại 17/06 : tiếp xúc nặng nề, siêu thị nhà hàng kỉm, Chịu đựng uống thuốc, mất ngủ, khí sắc trầm.

– Từ 18/06 cho 23/06 : xúc tiếp bao gồm bắt tay hợp tác, hành vi tác phong tốt, ẩm thực lâm thời , nhấn thức được khám chữa, còn mất ngủ mà lại tất cả giảm bớt (đa số là mất ngủ cuối giấc), khí dung nhan trầm, tự đàn dục, mong được giặt xống áo vắt người mẹ.

Điều trị trung ương lý

-Liệu pháp âm nhạc (18/06)

III/TIỀN SỬ

1.Tiền sử phiên bản thân

-Con thứ 3 trong một gia đình 4 nhỏ.

-Tình trạng hôn nhân: Độc thân

-Lúc Này đang sinh sống và làm việc cùng với phụ huynh, dịp đi học thì sinh sống cùng với anh chị ruột.

-Tính tình tử nhỏ dại đến lớn: vui miệng, hòa đồng, gồm bạn bè, hiền khô, vâng lời, thích hợp hiểu truyện đặc biệt là truyện ngôn tình, đùa thể dục thể thao, thao tác làm việc bên. Mối quan hệ nam nữ cùng với anh bà bầu trong đơn vị yên ấm mặc dù không thực sự thân mật.

-Quá trình cải tiến và phát triển thể chất, trọng điểm thần: bình thường cho đến dịp phân phát bệnh dịch.

-Quá trình học hành làm việc

+Trước lúc dịch, tiếp thu kiến thức và thao tác bình thường, gần thời khắc phân phát căn bệnh gồm gặp mặt vụ việc về mặt tình yêu, thuộc áp lực học hành tăng dẫn mang đến sa bớt học tập.

+Trong quy trình mắc bệnh: năng lực thao tác làm việc, sinh hoạt giảm đi nhiều, bắt buộc bảo lưu lại tác dụng tiếp thu kiến thức sinh sống ngôi trường.

2.Tiền sử gia đình

– Không ai từng mắc xôn xao tinh thần.

– Mối tình dục trong gia đình tương đối êm ấm. Kinh tế mái ấm gia đình ổn.

IV/THĂM KHÁM

1.Toàn thân

-Mạch: 80 lần/phút

-Huyết áp:060/70 mmHg

-Nhiệt độ:37 oC

-Tần số thở: 19 lần/phút

-Tuyến tiếp giáp không lớn

2.Tyên ổn mạch – Hô hấp – Thận ngày tiết niệu –Cơ xương khớp: không phát hiện tại bệnh lý

Tiêu hóa:

Ăn uống kém, không được ngon mồm.

– 13 ngày không đi ỉa.

– Đau bụng âm ỉ, gồm cảm hứng hy vọng đi đại tiện.

– Bụng mượt, ko cphía, gan lách ko sờ thấy.

4.Thần kinh:

-Tỉnh táo bị cắn dở, tiếp xúc tốt

-Không tất cả vết thần kinh quần thể trú

5.Tâm thần:

5.1.Biểu hiện tại chung

– Khoảng ăn mặc, tóc tai Gọn gàng.

Xem thêm: Cây Hồng Hoa Và 15+ Bài Thuốc Dân Gian Chữa Bệnh Hiệu Quả Nhất

– Thường xuyên ổn tự vệ sinh cá nhân.

5.2.Ý thức

Năng lực đinh hướng

-Không gian: hiểu rằng ngơi nghỉ đâu

-Thời gian: hiểu rằng buổi nào

-Bản thân: biết được bản thân là ai

-Xung quanh: hiểu rằng bà mẹ là ai, sinch viên là ai…

5.3.Cảm xúc

– Cảm xúc ức chế : khí sắc giảm ( bi thương rầu ủ rũ), mệt mỏi, không thấy hứng trúc làm việc, mất một số hứng trúc cũ.

– Lo âu

5.4. Cảm giác với tri giác

– Cảm giác thông thường, không tồn tại ảo giác

5.5.Tư duy

– Nói chậm

– Nói triệu tập vào chủ đề ko xuề xòa, ko tiếp đường, trường đoản cú ngữ thêm ,tứ duy không biến thành gián đoạn, không xung cồn, không nói năng lỗ mãng, tục tĩu.

– Hỏi vấn đáp đúng chủ thể, không nói lặp, không đáp tái diễn, ko nsợ hãi lời

– Ngôn ngữ ví dụ, đa dạng, ko bịa tự, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp

– Không thấy sự khiếp sợ, ko thấy hoang tưởng bị sợ sinh hoạt người mắc bệnh.

– Tư duy ức chế : tất cả tư tưởng từ ti, từ bỏ cáo buộc.

5.6.Hoạt động

Hoạt động bao gồm ý chí

– Vận rượu cồn ức chế : vẻ mặt bi thảm, các giọng nói trầm, đơn điệu, dáng vẻ điệu nghèo khổ, hễ tác chậm chạp, không nhiều nói, nói lờ lững, vẻ mặt bao gồm chút ít biểu cảm.

Hoạt hễ phiên bản năng

-Ăn uống kém.

5.7.Trí ghi nhớ, trí tuệ

-Trí nhớ ngay lập tức lập tức: lặp lại tên bình thường

-Trí lưu giữ gần: lặp lại được 3 thương hiệu đồ vật không liên quan khoảng đó 5 phút

-Trí nhớ xa: nhớ được một số chuyện vào thừa khứ

V/CẬN LÂM SÀNG

-SGOT: 26.17 U/L

-SGPT: 12.64 U/L

-Giảm đồng bộ, ưu cầm cố nhip beta.

-Bình thường

-Nhịp xoang 79 lần/phút

-PR ngắn thêm. ST dẹt

-Trục trung gian

Beck TC : 15 → Trầm cảm vừa

– PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng

A1: Tôi cảm thấy rầu rĩ hoặc buồn bã

B0: tôi chẳng gồm chuyện gì quan trọng để đề nghị tuyệt vọng và chán nản hoặc bi tráng so với tương lai

C1:Tôi có nhận định rằng tôi đã thất bại vào cuộc sống đời thường của chính mình nhiều hơn thế đối với phần lớn đầy đủ người xung quanh

D1:Tôi ko thấy thích thú thoải mái và dễ chịu cùng với yếu tố hoàn cảnh xung quanh

E1 Tôi cảm thấy bản thân xấu xa tệ hại gần như thường xuyên xuyên

F0 : Tôi ko cảm giác thất vọng về bản thân mình

G1: tôi bao gồm cảm giác chán sống

H0: tôi vẫn còn đấy quan tâm cho fan khác

I1: tôi nỗ lực tách bắt buộc đưa ra quyết định 1 quá trình như thế nào đó

J2: tôi cảm thấy có một sự đổi khác liên tục về hiệ tượng khung hình mình cùng nó khiến cho tôi có vẻ như xấu xí, vô duyên

K2: tôi yêu cầu cố gắng tương đối nhiều để gia công mặc dù là bất cứ vấn đề gì

L3: tôi hoàn toàn không thề có tác dụng bất kể câu hỏi nhỏ nào

M2: ngày nay tôi ăn uống thấy kỉm ngon mồm rộng đối với trước đây vô cùng nhiều

8.Thang điểm Đánh Giá quality giất ngủ PITTSBURGH, trong tháng qua:

1/ giờ đi ngủ thường là 23h

2/ số phút chợp mắt hay là 2 h

3/ tiếng thức giâc hay là 6h

4/ khoảng thời gian ngủ được mỗi đêm thường xuyên là 3-4h

VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT (phụ thuộc các mục bên trên, các bạn thầy thuốc đa khoa sẽ nắm tắt câu chữ bệnh án gọn cùng đủ đọc tin theo ý của bản thân)

Bệnh nhân nàng đôi mươi tuổi khởi bệnh một vài đây 6 tháng cùng với một vài tín hiệu mất ngủ, giảm khí sắc, ẩm thực kém nhẹm, vừa mới đây tình trạng bệnh trở nặng rộng, không chịu đựng nhà hàng buộc phải vào viện. Qua thăm khám lâm sàng cùng cận lâm sàng phối kết hợp hỏi tiển sử em rút ra một số hội triệu chứng với vết chứng sau:

Hội triệu chứng Rối loàn trầm cảm:

– Cảm xúc ức chế

– Tư duy ức chế

– Vận hễ ức chế

– Một số dấu hiệu kết hợp: căng thẳng, chống mặt, táo bị cắn dở bón, tí hon nhỏ xíu, mất ngủ, lo âu

Test trắc nghiệm chổ chính giữa lý: Trầm cảm vừa

Test nhận xét giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng

=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loàn Trầm cảm

2.BIỆN LUẬN

2.1.Chẩn đân oán bệnh dịch (Theo tiêu chuẩn ICD-10)

Về triệu chứng: – Bệnh nhân bao gồm cả 3 tín hiệu đặc trưng gồm: khí dung nhan trầm, mất số đông quyên tâm, thích thú, bớt năng lượng dẫn mang lại tăng căng thẳng mệt mỏi với bớt hoạt động.

– Có 5/7 tín hiệu phổ biến

– 2/5 tc ở tại mức độ nặng: Không siêu thị, mất ngủ cuối giấc.

Về thời gian: kéo dãn dài 6 mon.

Về tác động của bệnh: Bệnh nhân thiết yếu liên tục sinc hoạt cùng thao tác làm việc được.

Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm cường độ nặng được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10.

2.5.Chẩn đoán thù phân biệt

-Rối loàn phân liệt cảm xúc: Không nghĩ về mang đến nghỉ ngơi người bệnh vì không có một trong những thể hiện của loàn thần đặc trưng vào TTPL nhỏng ảo tkhô hanh tiếng nói, hoang tưởng bị bỏ ra păn năn, hoang tưởng kì quái…

– Một số tín hiệu cõi âm của TTPL: Không nghĩ về mang đến vì thể hiện cảm hứng làm việc người bị bệnh chưa phải là bang quan, ghẻ lạnh, vô cảm y hệt như một số tc(-) của TTPL mà lại là cảm hứng bi ai rầu, tuyệt vọng và chán nản, kèm một vài ý nghĩ về xấu đi.

2.4.Chẩn đoán ngulặng nhân

Cho tới lúc này , có thể xác minh ít nói nghỉ ngơi người bệnh là nguim phân phát chứ đọng chưa phải là một trong những bệnh tật tinh thần như thế nào không giống gồm trầm tính đi kèm theo vì chưng người mắc bệnh không có biểu thị của một số náo loạn tinh thần như thế nào khác quanh đó ít nói.

Trầm cảm ở người mắc bệnh nguyên nhân vì chưng nền tảng tư tưởng vị bao gồm thanh lịch chấn tư tưởng về mặt tình yêu rõ ràng từ phía bên ngoài tác động lên. Cụ thể bệnh nhân bao gồm sự việc trong chuyện tình yêu cần được share, tuy nhiên gia đình, người thân trong gia đình không hiểu được tâm tư tình cảm của người mắc bệnh, chỉ chỉ dẫn một số điều tất cả phần tương đối cứng rắn, hơn thế nữa bệnh nhân người bị bệnh trước đây sinh sống hiền đức lại tuyệt phát âm nhiều truyện tình thương phi thực tế buộc phải dễ dàng bao gồm ánh nhìn xô lệch về tình thân. Do đó người mắc bệnh càng dễ Cảm Xúc thất vọng về bản thân cùng một số fan bao quanh, dẫn đến bi thương rầu, sống thu bản thân lại.

2.5 Biện luận điều trị:

– Điều trị bởi tâm lý biện pháp là đa phần, mặc dù, chứng trạng xôn xao giấc mộng của người mắc bệnh nặng nằn nì nên phải chữa bệnh dung dịch an thần, phối hợp thêm thuốc kháng ít nói, chỉnh khí sắc. Ngoài ra nên cung cấp về khía cạnh dinh dưỡng rời để người bị bệnh kiệt quệ.

– Về biện pháp tư tưởng, cần phải có sự thúc đẩy giữa người bệnh, mái ấm gia đình và bác sĩ điều trị, phương pháp liên can cá nhân với biện pháp nhận thức hành động góp người bệnh nắm rõ, giải quyết được phần như thế nào một số trong những vụ việc vấn đề trong dục tình cá nhân, giúp bệnh nhân nhận thấy cùng thay thế sửa chữa một số trong những tinh thần sai lệch, một trong những hành động kém nhẹm ưng ý nghi nhằm tự kia biến đổi trung ương trạng, nâng cao triệu chứng.

3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Trầm cảm cường độ nặng nề bởi gốc rễ trọng tâm lý

VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

-Diazepam 5mg x 01 viên (20h)

-Amitryptyline 25mg x 03 viên ( 8h-20h)

-Olanzapine 10mg x 01 viên (20h)

-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)

VIII/TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Tốt

Đáp ứng điều trị: ẩm thực ăn uống được, giảm mất ngủ, linh hoạt hơn, tuân thủ chữa bệnh, không còn cảm thấy khiếp sợ, căng thẳng mệt mỏi, tuy nhiên khí nhan sắc còn trầm, buồn.

2.Tiên lượng xa: Tốt

Nếu hoàn toàn có thể góp người mắc bệnh vượt qua sang chấn tư tưởng thì một số tín hiệu ít nói trọn vẹn có thể biến mất.

Bệnh nhân là con gái, mới mắc trầm tính lần đầu tiên, cuộc sống đời thường các bước của người bệnh trước đây nhìn toàn diện là xuất sắc.

Bệnh nhân tuy được chẩn đân oán là ít nói mức độ nặng trĩu nhưng lại qua khám chữa thấy đáp ứng nhu cầu tốt, một số dấu hiệu nặng trước đó nhỏng mất ngủ, chán ăn có dấu hiệu xuất sắc lên.

IX/DỰ PHÒNG

Tăng cường một số trong những vận động vui chơi vui chơi, hòa nhập thôn hội mặc dù phải mang đến bệnh nhân hoàn thành tạm thời các bước tiếp thu kiến thức lại nhằm tách stress, sợ hãi.