Mẫu Hồ Sơ Quản Lý Sức Khỏe Cá Nhân

- Mẫu hồ sơ được sử dụng để lập hồ sơ, quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện, liên tục tại các trạm y tế xã và tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình; được cập nhật hằng năm khi có yêu cầu.

Bạn đang xem: Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân

- Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe gồm 4 phần như sau:+ Phần thông tin hành chính (họ, tên, CMND…).+ Nhóm thông tin tiền sử và các yếu tố liên quan đến sức khỏe như: Tình trạng lúc sinh; yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân; tiền sử bệnh tật, dị ứng; khuyết tật; tiền sử phẩu thuật; tiền sử gia đình.+ Tiêm chủng gồm: Tiêm chủng cơ bản cho trẻ em, tiêm chủng ngoài chương trình tiêm chủng mở rộng và tiêm chủng vắc xin uốn ván (phụ nữ có thai).+ Khám lâm sàn và cận lâm sàn gồm: Bệnh sử; thăm khám lâm sàn; kết quả cận lâm sàn; chẩn đoán/kết luận; tư vấn và bác sĩ khám.Quyết định 831/QĐ-BYT có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.


MỤC LỤC VĂN BẢN
*

BỘ Y TẾ -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Số: 831/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 11 tháng 3 năm 2017

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN PHỤC VỤ CHĂM SÓC SỨCKHỎE BAN ĐẦU

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CPngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạnvà cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 2348/QĐ-TTgngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Xây dựng vàphát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quảnlý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Mẫu hồ sơ quảnlý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Điều 2. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân sử dụng để lậphồ sơ, quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện, liên tục tại các trạm y tế cấp xã vàtương đương, phòng khám bác sĩ gia đình. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe được cập nhậthằng năm khi có yêu cầu.

Điều 3. Giao cho Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh chịutrách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe tạicác địa phương trong cả nước.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký banhành.

Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng CụcQuản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng thuộc Bộ Y tế,Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thànhphố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành chịu tráchnhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: - Như Điều 5; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND, SYT tỉnh, TP trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB.

BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến

HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN

A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

Mã hộ GĐ:…………………………..

Họ và tên:…………………………………………………………. Quan hệ với chủ hộ...........

Giới tính: Nam □ Nữ □ Nhóm máu: Hệ ABO: ………………. Hệ Rh:.....

Ngày sinh: …………………………………. Tỉnh/TP đăng ký khai sinh:................................

Dân tộc: …………………… Quốc tịch: …………….. Tôn giáo: …………. Nghề nghiệp:.....

Số CMND/CCCD: ……………………………………..ngày cấp: ……………….. nơi cấp: ...

Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:.....................................................................................

Nơi đăng kýHKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố): .........................................................

Xã/Phường: …………………………Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP...................

Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đườngphố:....................................................................

Xã/Phường: …………………………Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP..................

Họ tên mẹ: ……………………………………… Họ tên bố:...................................................

Họ tên ngườichăm sóc chính (NCSC):…………………………………Mối quan hệ:............

Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC): Cố định…………………………. Di động: .....................

B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾUTỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE

1. Tình trạng lúc sinh

Đẻ thường □Đẻ mổ □ Đẻ thiếu tháng □ Bị ngạt lúc đẻ □

Cân nặng lúc đẻ…………..gr Chiều dài lúc đẻ:…………..cm

Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có):.............................................................................................

Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):.................................................................................................

2. Yếutố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân

Hút thuốc lá, lào

Không □

Có □

Hút thường xuyên □

Đã bỏ

Uống rượu bia thường xuyên

Không □

Có □

Số ly cốc uống/ngày……

Đã bỏ

Sử dụng ma túy

Không □

Có □

Sử dụng thường xuyên □

Đã bỏ

Hoạt động thể lực

Không □

Có □

Thường xuyên (tập thể dục, thể thao...)

Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, bụi, ồn, virút,....) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: …………………………………………………………………………….. thời gian tiếp xúc ……………

Loại hố xí của gia đình (xả nước/ hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí): …………………………

Nguy cơ khác (ghi rõ): …………………………………………………………………………………

3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng

Dị ứng:

Loại

Mô tả rõ

Thuốc

Hóa chất/mỹ phẩm

Thực phẩm

Khác

Bệnh tật:

Bệnh tim mạch

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Bệnh dạ dày

Bệnh phổi mạn tính

Hen suyễn

Bệnh bướu cổ

Viêm gan

Tim bẩm sinh

Tâm thần

Tự kỷ

Động kinh

Ung thư (ghi rõ loại ung thư): …………………………………………………………………………

Lao (ghi rõ loại lao): ……………………………………………………………………………………

Khác (nêu rõ): ………………………………………………………………………………………….

4. Khuyết tật

Bộ phận/ cơ quan

Mô tả

Thính lực

Thị lực

Tay

Chân

Cong vẹo cột sống

Khe hở môi, vòm miệng

Khác

5. Tiềnsử phẫu thuật (ghi rõ bộphận cơ thể đã phẫu thuật và năm phẫu thuật)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

6. Tiền sử gia đình

Dị ứng:

Loại

Mô tả rõ

Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em...)

Thuốc

Hóa chất/ mỹ phẩm

Thực phẩm

Khác

Bệnh tật:

Tên bệnh

Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)

Tên bệnh

Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)

Bệnh tim mạch

………………………..

Hen suyễn

………………………..

Tăng huyết áp

………………………..

Đái tháo đường

………………………..

Tâm thần

………………………..

Động kinh

………………………..

Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người mắc, quan hệ)

…………………………………………………….

Lao (ghi rõ loại lao, người mắc, quan hệ)

…………………………………………………….

Khác (ghi rõ, người mắc, quan hệ)

…………………………………………………….

7. Sức khỏe sinh sản và kế hoạchhóa gia đình

Biện pháp tránh thai đang dùng:...........................................................................................

Kỳ có thai cuối cùng:.............................................................................................................

Số lần có thai: …………………..Số lần sảy thai:………………. Số lần phá thai:..................

Số lần sinh đẻ: ………………… Đẻ thường: ………………….. Đẻ mổ …………. Đẻ khó:....

Số lần đẻ đủ tháng:…………… Số lần đẻ non:……………….. Số con hiện sống:................

Bệnh phụ khoa:.....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

8. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có): .........................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

C. TIÊM CHỦNG

1. Tiêm chủng cơ bản cho trẻ em

Loại vắc xin

Chưa chủng ngừa

Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày

Phản ứng sau tiêm

Ngày hẹn tiêm

BCG

…./…./….

…./…./….

VGB sơ sinh

…./…./….

…./…./….

DPT -VGB-Hib 1

…./…./….

…./…./….

DPT -VGB-Hib 2

…./…./….

…./…./….

DPT -VGB-Hib 3

…./…./….

…./…./….

Bại liệt 1

…./…./….

…./…./….

Bại liệt 2

…./…./….

…./…./….

Bại liệt 3

…./…./….

…./…./….

Sởi 1

…./…./….

…./…./….

Sởi 2

…./…./….

…./…./….

DPT4

…./…./….

…./…./….

VNNB B1

…./…./….

…./…./….

VNNB B2

…./…./….

…./…./….

VNNB B3

…./…./….

…./…./….

Số mũi vắc xin uốn ván mẹ đã tiêm: …………… mũi

2. Tiêm chủng ngoài chương trìnhTCMR

Loại vắc xin

Chưa chủng ngừa

Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày

Phản ứng sau tiêm

Ngày hẹn tiêm

Tả 1

…./…./….

…./…./….

Tả 2

…./…./….

…./…./….

Quai bị 1

…./…./….

…./…./….

Quai bị 2

…./…./….

…./…./….

Quai bị 3

…./…./….

…./…./….

Xem thêm: Thuốc Bổ Sung Kẽm Cho Nam Giới Và Những Lưu Ý Không Thể Bỏ Qua

Cúm 1

…./…./….

…./…./….

Cúm 2

…./…./….

…./…./….

Cúm 3

…./…./….

…./…./….

Thương hàn

…./…./….

…./…./….

HPV 1

…./…./….

…./…./….

HPV 2

…./…./….

…./…./….

HPV 3

…./…./….

…./…./….

Vắc xin phế cầu khuẩn

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

...

…./…./….

…./…./….

...

…./…./….

…./…./….

3. Tiêmchủng VX uốn ván (phụ nữ có thai)

Nội dung

UV1

UV2

UV3

UV4

UV5

Chưa tiêm

Đã tiêm, ghi rõ ngày

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

Tháng thai

Phản ứng sau tiêm

Ngày hẹn tiêm

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

D.KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ngàykhám ……./ … …/ ……

1. Bệnh sử

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Thămkhám lâm sàng

2.1. Dấuhiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc học

Mạch

Nhiệt độ

HA

Nhịp thở

Cân nặng

Cao

BMI

Vòng bụng

2.2. Thịlực:

Không kính: Mắt phải: ………….. Mắt trái: ………………..

Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái:…………………

2.3. Khámlâm sàng

2.3.1.Toàn thân

- Da, niêm mạc:..................................................................................................................

- Khác: ................................................................................................................................

2.3.2. Cơquan

- Tim mạch:........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Hô hấp:............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tiêu hóa: ..........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tiết niệu: ..........................................................................................................................

- Cơ xương khớp:..............................................................................................................

............................................................................................................................................

- Nội tiết:.............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Thần kinh:........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tâm thần: .........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Ngoại khoa:......................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Sản phụ khoa:..................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tai mũi họng:...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Răng hàm mặt:.................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Mắt:...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Da liễu:.............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Dinh dưỡng:.....................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Vận động: ........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Khác:................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Đánh giá phát triển thể chất, tinhthần, vận động: ...........................................................

............................................................................................................................................

3. Kết quả cận lâm sàng

STT

Xét nghiệm

Kết quả

1

Huyết học

2

Sinh hóa máu

3

Sinh hóa nước tiểu

4

Siêu âm ổ bụng

4. Chẩn đoán/ Kết luận (ghi tên, mã bệnh theo ICD 10):..................................................

.............................................................................................................................................

5. Tư vấn: ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

6. Bác sĩ khám: ..................................................................................................................