Mẫu Sổ Khám Sức Khỏe Định Kỳ Theo Thông Tư 13

MỤC LỤC VĂN BẢN
*

BỘ Y TẾ *****

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự bởi vì – Hạnh phúc ******

Số: 13/2007/TT-BYT

Thành Phố Hà Nội, ngày 21 tháng 1một năm 2007

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN KHÁM SỨC KHỎE

I. PHẠM VI ĐIỀUCHỈNH VÀ ĐỐI TƯỢNG ÁPhường. DỤNG

1. Thông tứ này giải đáp thăm khám sứckhỏe khoắn lúc làm cho làm hồ sơ dự tuyển chọn, thăm khám sức khỏe Khi tuyển dụng, thăm khám sức mạnh định kỳvà khám sức mạnh theo yên cầu.

Bạn đang xem: Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ theo thông tư 13

2. Đối tượng áp dụng

Thông bốn này được vận dụng đối vớinhững số đông cùng cá thể sau đây:

a) Trung tâm sử dụng người lao hễ, cơssinh sống huấn luyện và đào tạo, dạy nghề.

b) Học sinc, sinh viên với học viênlàm cho hồ sơ dự tuyển chọn hoặc đang học tập trên những cơ sở giáo dục quốc dân, dạy dỗ nghề; ngườilao hễ làm cho làm hồ sơ nhằm xin được tuyển dụng, fan lao đụng khi được tuyển chọn dụng,tín đồ lao đụng vẫn làm việc trên các cửa hàng thực hiện người lao động và người dân có nhucầu thăm khám sức mạnh (dưới đây gọi thông thường là đối tượng người dùng xét nghiệm mức độ khỏe).

c) Các cơ sở y tế công lập và ngoàicông lập đầy đủ ĐK được thăm khám sức mạnh nguyên tắc tại Thông tư này tmê say giađi khám sức khỏe Khi làm hồ sơ dự tuyển, xét nghiệm sức mạnh lúc tuyển dụng, xét nghiệm sức khỏechu kỳ cùng thăm khám sức mạnh theo đề xuất (tiếp sau đây hotline chung là cơ sở thăm khám mức độ khỏe).

3. Thông tư này sẽ không vận dụng trongcâu hỏi thăm khám dịch ngoại trú, nội trú trong số cơ sở đi khám căn bệnh, trị bệnh; khôngvận dụng so với các đối tượng người tiêu dùng tmê mệt gia xét nghiệm tuyển chọn nghĩa vụ quân sự, tuyển chọn sinhquân sự, xét nghiệm tuyển chọn công an, tuyển sinh công an, đi khám sức khỏe cho tất cả những người ViệtNam đi lao cồn ở quốc tế cùng bạn quốc tế lao động tại Việt Nam, khámgiám định y học, thẩm định pháp y tâm thần.

II. GIẢI THÍCH TỪNGỮ

1. Khám sức mạnh lúc làm hồ sơ dựtuyển là khám sức khỏe cho học viên có tác dụng hồ sơ dự tuyển chọn vào những học tập tại các cơ sởgiáo dục quốc dân, dạy nghề; fan làm cho hồ sơ để tham gia thi rước bởi tài xế với ngườilao rượu cồn làm cho hồ sơ để xin được tuyển chọn dụng vào thao tác làm việc tại những cơ sở sử dụngfan lao rượu cồn.

2. Khám sức mạnh khi tuyển chọn dụng làkhám sức mạnh cho học viên, sinc viên và học tập viên Khi trúng tuyển vào học tạicác cửa hàng giáo dục quốc dân, dạy nghề; fan lao cồn khi được tuyển dụng vàothao tác làm việc tại những đại lý sử dụng lao đụng.

3. Khám mức độ khoẻ thời hạn là thăm khám sứckhoẻ mang lại học sinh, sinc viên, học tập viên với tín đồ lao hễ luật pháp theo thờigian: 1 năm một lượt hoặc 6 tháng một đợt so với những nghề, quá trình nặng trĩu nhọc tập,ô nhiễm và độc hại, nguy hiểm.

4. Khám sức khỏe theo những hiểu biết làthăm khám sức mạnh cho tất cả những người có nhu cầu, từ nguyện ước ao đánh giá sức khỏe.

III. ĐIỀU KIỆN ĐỐIVỚI CƠ STại KHÁM SỨC KHỎE

1. Có các BS khám các chuyênkhoa: Nội, ngoại, sản phụ khoa, mắt, tai-mũi-họng, răng hàm mặt; tất cả các bác sĩhoặc nghệ thuật viên có tác dụng các xét nghiệm huyết, xét nghiệm nước tiểu. X quang.

2. Có đủ năng lượng trình độ, kỹthuật để triển khai những xét nghiệm cơ bản

- Xét nghiệm máu: Công thức tiết, đườngtiết.

- Xét nghiệm nước tiểu: Đường niệu,protein niệu.

- X quang tyên ổn phổi.

3. Có đủ cơ sở đồ gia dụng chất, trang thiếtbị theo “Quy định các đại lý đồ gia dụng hóa học với trang sản phẩm công nghệ cơ bạn dạng ship hàng mang lại xét nghiệm sứckhỏe” được lý lẽ trên Phụ lục tiên phong hàng đầu ban hành tất nhiên Thông tứ này.

Đối cùng với những cơ sở y tế không đủ cáctrang đồ vật theo lý lẽ trên Phụ lục tiên phong hàng đầu, có thể phối hợp (thông qua hìnhthức vừa lòng đồng liên kết) với các cơ sở y tế có đủ đại lý đồ dùng hóa học, trang thiết bịtheo Prúc lục hàng đầu để tổ chức triển khai khám sức mạnh theo phép tắc tại Thông bốn này.

IV. TỔ CHỨC KHÁMSỨC KHỎE

1. Quy định chung

a) Học sinh, sinh viên có tác dụng làm hồ sơ dựtuyển chọn vào học trên những đại lý dạy dỗ quốc dân, dạy dỗ nghề, fan làm hồ sơ nhằm dựthi mang bằng tài xế và bạn lao rượu cồn làm cho làm hồ sơ để xin được tuyển chọn dụng vào làmbài toán tại các các đại lý sử dụng lao đụng buộc phải được đi khám sức mạnh khi làm hồ sơ dựtuyển chọn.

b) Học sinch, sinh viên cùng học tập viênkhi được tuyển chọn vào học tập trên các cơ sở đào tạo và giảng dạy, dạy dỗ nghề hoặc bạn lao hễ đượctuyển dụng vào thao tác trên đại lý sử dụng lao hễ phải được thăm khám sức khỏe khituyển chọn dụng. Trong ngôi trường hòa hợp giấy chứng nhận sức mạnh Khi có tác dụng làm hồ sơ dự tuyểncòn giá trị thì ko độc nhất vô nhị thiết đề xuất đi khám sức khỏe Khi tuyển chọn dụng.

c) Học sinh, sinh viên vẫn học tạinhững cửa hàng giáo dục quốc dân, dạy dỗ nghề hoặc fan lao hễ làm việc trên những cơ sởáp dụng lao rượu cồn phải được đi khám sức mạnh thời hạn tối thiểu 1 lần trong một năm. Đốivới các nghề, các bước nặng nhọc, ô nhiễm và độc hại, nguy hại thì thời gian xét nghiệm sức khỏechu trình theo điều khoản của nghề cùng của quá trình kia.

d) Cơ sở xét nghiệm sức khỏe căn cứ vàolý do thăm khám sức khỏe: khi làm hồ sơ dự tuyển chọn, tuyển chọn dụng, chu kỳ, theo yêu cầucùng Bảng “tiêu chuẩn chỉnh sức mạnh của bạn lao hễ, học sinh, sinc viên” hiện tại hànhđể được tiến hành khám sức mạnh.

đ) Đối cùng với các nghề, công việc cótiêu chuẩn chỉnh sức khỏe riêng biệt, thì đại lý đi khám sức mạnh cần triển khai những quy địnhcủa tiêu chuẩn chỉnh kia.

e) Giấy chứng nhận sức khỏe lúc làmlàm hồ sơ dự tuyển chọn, lúc tuyển chọn dụng và xét nghiệm sức mạnh theo đề nghị áp dụng theo mẫuđược pháp luật trên Phú lục số 2 phát hành đương nhiên Thông bốn này. Giấy triệu chứng nhậnsức mạnh được đóng dấu liền kề lai của cửa hàng khám sức khỏe, có mức giá trị trong vòng12 mon kể từ ngày ký.

g) Sổ khám sức khỏe thời hạn áp dụngtheo chủng loại nguyên tắc tại Phụ lục số 3 phát hành tất nhiên Thông tư này (khung giấy A4,1 số ít tất cả 12 tờ) được vận dụng so với đi khám sức khỏe chu kỳ.

h) Người Tóm lại với cam kết giấy chứngnhận sức mạnh, sổ xét nghiệm sức khỏe định kỳ là Thủ trưởng các đại lý đi khám sức khỏe hoặcfan được Thủ trưởng cơ sở khám sức mạnh ủy quyền cùng yêu cầu Chịu trách rưới nhiệm vềkết luận của chính mình.

i) Phí thăm khám sức khỏe

- Đối với xét nghiệm sức khỏe lúc có tác dụng hồsơ dự tuyển chọn, Khi tuyển dụng, xét nghiệm sức mạnh theo tận hưởng vì đối tượng người dùng khám sứckhỏe nộp tổn phí theo mức tầm giá thu viện tầm giá hiện hành.

- Đối với khám sức khỏe Lúc tuyển chọn dụng,khám sức mạnh thời hạn đến học viên, sinch viên, học tập viên, bạn lao cồn (khám sứckhỏe mạnh tập trung) thì cửa hàng áp dụng lao rượu cồn nộp phí tổn theo nấc thu viện chi phí hiệnhành. Đối với đi khám sức mạnh định kỳ lẻ tẻ, chi phí xét nghiệm sức mạnh bởi vì đối tượng khámsức khỏe thẳng bỏ ra trả vả cửa hàng giáo dục công dân, dạy nghề, các đại lý sử dụnglao cồn tkhô hanh toán phí tổn đi khám sức khỏe đến đối tượng thăm khám sức mạnh.

k) Khám sức mạnh là hoạt độngchuyên môn, yêu cầu được lưu trữ, thống kê lại, report vào chuyển động thông thường của cơ sởy tế.

2. Thủ tục đi khám mức độ khỏe

a) Khám sức khỏe khi có tác dụng hồ sơ dựtuyển chọn, khám sức mạnh khi tuyển chọn dụng thì đối tượng người tiêu dùng khám sức mạnh yêu cầu nộp hình ảnh mầucỡ 4 x 6cm (hình ảnh chụp trong khoảng 6 tháng ngay gần nhất), số lượng hình họa tùy thuộc vào số lượnggiấy ghi nhận sức mạnh vị đối tượng thăm khám sức mạnh thử dùng.

b) Khám sức khỏe định kỳ

- Đối với đi khám sức khỏe tập trung:Cơ sở dạy dỗ quốc dân, dạy nghề, đại lý thực hiện lao cồn đề nghị xuất trình Hồ sơsức mạnh. Hồ sơ sức khỏe tất cả giấy ghi nhận sức khỏe Khi tuyển dụng (đối vớithăm khám sức mạnh định kỳ lần đầu), sổ xét nghiệm sức mạnh thời hạn, các kết quả thăm khám chữabệnh dịch khác (giả dụ có).

- Đối cùng với thăm khám sức mạnh đơn lẻ: Đốitượng khám sức khỏe đề xuất xuất trình thêm giấy reviews của đơn vị chức năng đề nghị khámsức khoẻ định kỳ.

c) Khám sức khoẻ theo yêu cầu: Đốitượng khám sức khỏe nên xuất trình giấy Chứng minc thư dân chúng hoặc giấy tờtùy thân gồm ảnh đóng góp lốt ngay cạnh lai (nhỏng hộ chiếu, bằng lái xe). Nếu không tồn tại Chứngminh thỏng nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân, buộc phải gồm ảnh màu cỡ 4 x 6cm nên dán vàocác giấy ghi nhận sức mạnh (ảnh chụp trong tầm 6 mon sát nhất).

3. Tổ chức xét nghiệm sức khỏe

Theo 2 hình thức:

- Khám sức khỏe tập trung: Các cơquan, đơn vị mong muốn thăm khám sức mạnh lúc tuyển chọn dụng, đi khám sức khỏe định kỳ chonhững đối tượng, liên hệ và ký hợp đồng với các đại lý thăm khám sức mạnh nhằm tổ chức triển khai thăm khám sứckhỏe mạnh cho các đối tượng trên các đại lý đi khám sức khỏe hoặc tại ban ngành, đơn vị chức năng.

- Khám sức mạnh solo lẻ: Do đối tượngxét nghiệm sức mạnh contact thẳng cùng với đại lý đi khám sức mạnh sẽ được đi khám sức khỏe tạicơ sở y tế.

4. Quy trình đi khám mức độ khỏe

a) Tiếp nhấn hồ sơ cùng hoàn thànhcác giấy tờ thủ tục hành chính

Đối tượng thăm khám sức mạnh bao gồm tráchnhiệm hỗ trợ tương đối đầy đủ, chính xác, chân thực những thông báo cá nhân, tình trạngsức khỏe hiện giờ, lịch sử từ trước mắc bệnh của phiên bản thân với mái ấm gia đình vào phần chi phí sửcủa đối tượng người tiêu dùng thăm khám sức mạnh (theo mẫu mã giấy ghi nhận sức khỏe).

b) Khám thể lực

Đo chiều cao, trọng lượng, vòng ngựcvừa phải, chỉ số BXiaoMI, mạch, nhiệt độ, nhiệt độ, huyết áp cùng nhịp thngơi nghỉ.

c) Khám lâm sàng toàn vẹn theo cácchuyên khoa

d) Khám cận lâm sàng

- Cận lâm sàng bắt buộc:

+ Công thức huyết, đường tiết.

+ Xét nghiệm nước tiểu: tổng phântích thủy dịch (con đường, protein, tế bào).

+ Chụp X – quang tlặng phổi trực tiếp,nghiêng. Riêng đối với ngôi trường thích hợp thăm khám sức khỏe thời hạn, chiếu hoặc chụp Xquang tim phổi được thực hiện theo hướng dẫn và chỉ định của bác bỏ sĩ lâm sàng.

- Cận lâm sàng khác: Đối tượng khámsức khỏe phải được gia công thêm các xét nghiệm cận lâm sàng không giống lúc gồm chỉ định và hướng dẫn củaBS lâm sàng; hoặc tận hưởng của đại lý dạy dỗ quốc dân, dạy nghề, cửa hàng sử dụnglao động; hoặc yêu cầu của đối tượng người dùng xét nghiệm sức mạnh.

đ) Đối với xét nghiệm sức mạnh theo từng trải,những văn bản xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng được thực hiện theo đề xuất của đối tượngđi khám sức mạnh và gồm sự hỗ trợ tư vấn của BS xét nghiệm bệnh dịch.

e) Các BS khám lâm sàng phảiphân nhiều loại sức mạnh, ký với ghi rõ họ tên vào giấy chứng nhận sức mạnh, sổ xét nghiệm sứckhỏe khoắn định kỳ và nên Chịu trách nhiệm về kết luận của chính mình. Người ghi các kếttrái cận lâm sàng phải cam kết với ghi rõ chúng ta thương hiệu vào giấy ghi nhận sức khỏe, sổ khámsức khỏe chu kỳ.

g) Cnạp năng lượng cứ đọng vào kết quả thăm khám lâm sàngvới cận lâm sàng, người dân có thẩm quyền hoặc tín đồ được ủy quyền ký giấy hội chứng nhậnsức khỏe, sổ đi khám sức khỏe thời hạn kết luận:

- Đối cùng với khám sức mạnh Lúc làm cho hồsơ, khi tuyển dụng: khỏe mạnh tốt mắc dịch (ghi ví dụ tên bệnh); xếp một số loại sứckhỏe; hiện tại đủ hay không đầy đủ sức mạnh nhằm học tập, thao tác làm việc mang lại ngành nghề,quá trình (ghi cụ thể tên nghề, các bước trường hợp tất cả thể).

- Đối cùng với thăm khám sức mạnh theo yêu thương cầu:Lúc Này khỏe mạnh giỏi mắc bệnh dịch (ghi cụ thể tên bệnh), phía chữa bệnh.

- Đối cùng với xét nghiệm sức khỏe định kỳ:kế bên kết luận trẻ trung và tràn trề sức khỏe tuyệt mắc bệnh (ghi rõ ràng tên bệnh); xếp loại mức độ khỏe;hiện nay đủ hay là không đầy đủ sức mạnh nhằm học tập, thao tác mang lại ngành nghề, công việc(ghi ví dụ thương hiệu nghề, công việc giả dụ có thể), còn tồn tại chỉ định và hướng dẫn khám chữa, phục hồitính năng, xét nghiệm chuyên khoa để chữa bệnh bệnh, xét nghiệm dịch nghề nghiệp và công việc (nếu như có),hưởng thụ cửa hàng áp dụng lao hễ gửi các bước khác tương xứng (nếu không đầy đủ tiêuchuẩn chỉnh mức độ khỏe).

h) Giấy ghi nhận sức mạnh Khi làmhồ sơ dự tuyển chọn được làm thành 2 phiên bản trsinh hoạt lên (tùy theo đòi hỏi của đối tượngkhám sức khỏe); giấy chứng nhận sức mạnh lúc tuyển chọn dụng, giấy ghi nhận sức khỏeLúc thăm khám theo yêu cầu được gia công thành 1 phiên bản, tất cả đóng lốt của cửa hàng khám sức mạnh.Cửa hàng thăm khám sức khỏe trả giấy ghi nhận sức mạnh đến đối tượng người sử dụng xét nghiệm sức khỏe hoặccơ sở dạy dỗ quốc dân, dạy nghề, đại lý thực hiện lao hễ.

Sổ đi khám sức khỏe định kỳ được trảcho đối tượng người sử dụng đi khám sức khỏe đối với xét nghiệm sức mạnh đơn nhất hoặc trả mang lại cơ sởgiáo dục quốc dân, dạy nghề, đại lý sử dụng lao rượu cồn so với thăm khám sức mạnh tậptrung.

i) Trả giấy ghi nhận sức mạnh, sổxét nghiệm sức khỏe định kỳ

- Đối với ngôi trường phù hợp đi khám mức độ khỏeđối chọi lẻ: trả ngay lập tức trong thời gian ngày thao tác.

- Đối cùng với trường đúng theo thăm khám mức độ khỏetập trung: trả trong vòng 10 ngày làm việc (hoặc theo phù hợp đồng thỏa thuận hợp tác giữacác đại lý đi khám sức khỏe cùng với đại lý dạy dỗ quốc dân, dạy dỗ nghề, cửa hàng thực hiện lao động).

k) Thanh hao lý hợp đồng xét nghiệm sức khỏevới các đại lý giáo dục quốc dân, dạy dỗ nghề, cửa hàng thực hiện lao đụng (trường hợp có).

V. TỔ CHỨC THỰCHIỆN

1. Các cơ sở giáo dục quốc dân, dạynghề, cửa hàng thực hiện lao hễ gồm trách nát nhiệm tổ chức xét nghiệm sức mạnh Lúc tuyển dụng,thăm khám sức khỏe chu trình đến học sinh, sinh viên, học tập viên và người lao hễ theoluật.

2. Học sinh, sinc viên, học viên vàngười lao động tất cả trách nhiệm đi kiểm tra sức khỏe sức khỏe khi làm hồ sơ dự tuyển chọn, xét nghiệm sứckhỏe khoắn khi tuyển chọn dụng, khám sức mạnh chu trình.

3. Các bệnh viện công lập với ngoàicông lập nếu bao gồm đầy đủ điều kiện so với đại lý xét nghiệm sức khỏe được lý lẽ tại MụcIII của Thông tứ này, Thủ trưởng đơn vị đưa ra quyết định việc tổ chức xét nghiệm sức khỏekhi làm cho hồ sơ dự tuyển chọn, đi khám sức mạnh Khi tuyển chọn dụng, đi khám sức khỏe chu trình vàđi khám sức mạnh theo thử dùng. Đồng thời, đơn vị chức năng đề xuất report về Ssống Y tế những tỉnh giấc,thành thị trực ở trong trung ương (đối với những đơn vị trực trực thuộc Slàm việc, đơn vị y tếbốn nhân đóng góp bên trên địa bàn); y tế các Sở ngành (đối với các đơn vị chức năng trực trực thuộc Bộ,Ngành); Sở Y tế - Vụ Điều trị (đối với những đơn vị chức năng trực thuộc Bộ).

4. Sở Y tế (Vụ Điều trị), Ssinh hoạt Y tếnhững thức giấc, thành thị trực thuộc Trung ương, Y tế những Sở, Ngành bao gồm trách nhiệm kiểmtra bài toán thực hiện thăm khám sức mạnh của những cửa hàng xét nghiệm sức mạnh theo đúng những quyđịnh.

VI. ĐIỀU KHOẢNTHI HÀNH

Thông tứ này còn có hiệu lực hiện hành sau 15ngày, kể từ ngày đăng công văn.

Trong quy trình triển khai, nếu cótrở ngại vướng mắc đề xuất phản ánh về Bộ Y tế (Vụ Điều trị) để được nghiên cứugiải quyết và xử lý./.

Nơi nhận: - Văn chống Trung ương Đảng với những Ban của Đảng; - Cơ quan liêu TW của các Đoàn thể; - Vnạp năng lượng chống Quốc hội; - Văn uống phòng Chính phủ; Công báo (2 bản), Website; - Sở Tư pháp (Cục soát sổ văn bản); - Các Bộ, ban ngành ngang Sở, ban ngành nằm trong Chính phủ; - Sở Y tế: + Sở trưởng, Thứ trưởng, + Các Cục, Vụ, Vnạp năng lượng Phòng, tkhô giòn tra; + Các đơn vị ở trong Bộ Y tế; + Website Bộ Y tế; - Ssinh sống Y tế các thức giấc, thành phố trực thuộc TW; - Y tế các Sở, Ngành; - Lưu: VT, ĐTr, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

PHỤ LỤC SỐ 1

TT

Nội dung

Số lượng

I

Thương hiệu trang bị chất

1.

Phòng thăm khám đa khoa

01

2.

Phòng đi khám siêng khoa: Nội, nước ngoài, sản prúc khoa, đôi mắt, tai-mũi-họng, răng hàm mặt

06

3.

Phòng chụp X quang

01

4.

Phòng xét nghiệm

01

II

Trang thứ cơ bản

1.

Xem thêm: 12 Nguyên Nhân Ngứa Bộ Phận Sinh Dục Nam Là Bệnh Gì, Ngứa Vùng Kín Nam Vào Ban Đêm

Tủ hồ sơ dịch án

01

2.

Tủ dung dịch cấp cứu

01

3.

Bộ bàn và ghế đi khám bệnh

02

4.

Giường thăm khám bệnh

02

5.

Ghế chờ khám

10

6.

Tủ sấy dụng cụ

01

7.

Nồi luộc, diệt trùng pháp luật y tế

01

8.

Cân có thước đo chiều cao

01

9.

Thước dây

02

10.

Ống nghe bệnh người lớn

02

11.

Huyết áp kế tín đồ lớn

02

12.

Nhiệt kế y học 420C

02

13.

Đèn đọc phyên ổn X quang

01

14.

Búa test phản bội xạ

01

15.

Sở thăm khám domain authority (kính lúp)

01

16.

Đèn soi đáy mắt

01

17.

Hộp kính test thị lực

01

18.

Bảng khám nghiệm thị lực

01

19.

Bảng thị thực màu

01

trăng tròn.

Bộ đi khám tai mũi họng: đèn soi, đôi mươi cỗ pháp luật, ktuyệt đựng

01

21.

Sở xét nghiệm răng cấm mặt

01

22.

Bàn đi khám và cỗ vẻ ngoài đi khám prúc khoa

01

23

Máy phân tích sinc hóa

01

24.

Máy phân tích tiết học

01

25.

Máy so sánh nước tiểu

01

26.

Bộ cách thức thử nước tiểu

01

27.

Máy X quang

01

PHỤ LỤC SỐ 2

BỘ Y TẾ

Snghỉ ngơi Y tế: ……………………………

Đơn vị:………………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc *******

GIẤYCHỨNG NHẬN SỨC KHỎE

Ảnh màu

(4 x 6cm)

Họ và tên (viết chữ in hoa):

Giới: Nam □ đàn bà □ Sinh ngày/tháng/năm .../.../........

Số CMND hoặc hộ chiếu: ......... cung cấp ngày........../......./....... tại.......

Hộ khẩu thường trú:

Chỗ sống hiện tại tại:

Đối tượng : 1. Học sinc,sinhviên□ 2. Người lao hễ □

Loại hình thăm khám mức độ khỏe: 1. Lúc làmhồ sơ dự tuyển □ 2. Lúc tuyển chọn dụng □ 3. Theo những hiểu biết □

Lý do khám sức mạnh (ghi cố thểngành, nghề, công việc … đã theo học hoặc làm việc):

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

TIỀNSỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

Có ai vào gia đình ông (bà) mắc mộttrong các bệnh tiếp sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh về tim, đái dỡ đường, lao, henphế quản ngại, ung thư, đụng gớm, náo loạn tinh thần, liệt, bệnh khác…

1 - ko □2 – có □ Ghi ví dụ tên bệnh..............................................................

Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh dịch, tình trạngnhư thế nào dưới đây không?

..........................................................................................................................................

Bệnh/tình trạng

không

Bệnh/tình trạng

không

1. Bệnh mắt, thị thực

18. Mất ngủ

2. Bệnh tai, mũi, họng

19. Phẫu thuật

3. Bệnh tim mạch

trăng tròn. Động kinh

4. Cao huyết áp

21. Cchờ mặt/ngất

5. Giãn tĩnh mạch

22. Mất ý thức

6. Hen, viêm phế truất quản

23. Rối loạn tâm thần

7. Bệnh máu

24. Trầm cảm

8. Bệnh tè toá đường

25. Ý định tự tử

9. Bệnh đường giáp

26. Mất trí nhớ

10. Bệnh tiêu hóa

27. Rối loạn thăng bằng

11. Bệnh thận

28. Đau đầu nặng

12. Bệnh không tính da

29. Vận cồn hạn chế

13. Dị ứng

30. Đau lưng

14. Bệnh truyền nhiễm

31. Hút ít dung dịch lá, nghiện nay rượu, ma túy

15. Thoát vị

32. Rối loàn vận động

16. Bệnh sinh dục

33. Cắt cụt

17. Mang thai

34. Gẫy xương/chưa có người yêu khớp

Nếu trả lời bất kể câu hỏi làm sao ởbên trên là “có’, kiến nghị biểu đạt chi tiết:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Câu hỏi khác:

35. Ông (bà) tất cả nhận biết bạn dạng thân tất cả mắc bệnh, vấn đề sức mạnh nào không?

Ông (bà) bao gồm cảm giác thiệt sự trẻ trung và tràn trề sức khỏe và cân xứng nhằm tiến hành những nhiệm vụ được giao không? (KSK theo trải nghiệm không hẳn trả lời câu hỏi này).

36. Ông (bà) tất cả đã uống dung dịch chữa bệnh làm sao không?

................................................................................................................................

................................................................................................................................

37. Ông (bà) đã được tiêm chủng nhữngcác loại vacxin nào?

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Tôi xin khẳng định gần như điều khaitrên đây hoàn toàn đứng cùng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

Chữ ký kết của đối tượng đi khám sức khỏe................ngày....tháng....năm......

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiềucao:__________ cmMạch:________ lần/phút

Cân nặng:__________kgHuyết áp:_____ /_______ mmHg

Vòng ngực trung bình:________cmNhiệt độ:______ 0C

Chỉ sốBMI:__________ Nhịp thở: _____ lần/phút

Phân loại mức độ khỏe: __________ Họtên bác bỏ sĩkhám:________ cam kết tên:__

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tuầnhoàn:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân một số loại sức khỏe:________________ Họ tên chưng sĩ khám:_____________ ký tên:____

2. Hô hấp:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại sức khỏe:________________ Họ tên chưng sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

3. Tiêuhóa:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại sức khỏe:________________ Họ thương hiệu chưng sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

4. Thận – Tiết niệu – sinch dục:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân các loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ cam kết tên:____

5. Thầnkinh:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân các loại sức khỏe:________________ Họ thương hiệu bác sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

6. Tâm thần:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân các loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

7. Hệ vận động:______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân các loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu bác sĩ khám:_____________ ký tên:____

8. Nội tiết:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu chưng sĩ khám:_____________ ký tên:____

9.Da liễu:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân các loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu bác sĩ khám:_____________ ký tên:____

10. Sản phụ khoa:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ cam kết tên:____

11. Mắt

Thị thực: Không kính: Mắt phải:_______ Mắt trái: ______________________

Có kính Mắt phải: _____Mắt trái:______________________

Các dịch về mắt:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu bác sĩ khám:_____________ ký tên:____

12. Tai mũi họng:

Taitrái:nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m

Tai phải:nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m

Bệnh về tai mũi họng:_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân loại sức khỏe:________________ Họ thương hiệu bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

13. Răng Hàm Mặt:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân một số loại mức độ khỏe:________________ Họ tên chưng sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm máu

- Công thức máu: Số lượng HC:____________ Bạch cầu: _________ Tiểu cầu_________

- Đường huyết _______________________________________________________________

- Khác (nếu như có)______________________________________________________________

2. Xét nghiệm nước tiểu:

- Đường:_______________________________ Protein: __________________

- Khác (nếu như có) ....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Chẩn đân oán hình ảnh

- X quang đãng tim phổi: 1 – Bình thường□ 2 – Không bình thường □, ghinúm thể:

___________________________________________________________________________

- Khác (nếu như có)....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Họ tên tín đồ ghi hiệu quả cận lâmsàng: _____________________ Ký tên: _____________

IV. KẾT LUẬN

Dựa vào phần nhiều lời khai của đối tượngxét nghiệm sức mạnh, tác dụng khám lâm sàng với cận lâm sàng trên đây, tôi xác nhận vềsức khỏe của đối tượng thăm khám sức khỏe nhỏng sau:

1. Khỏe mạnh□ Mắc bệnh□ thương hiệu bệnh: _____________________________

___________________________________________________________________________

2. Đạt sức khỏe loại:_______________________

3. Bây Giờ đủ/cảm thấy không được sức khỏe họctập, thao tác làm việc mang lại ngành nghề, các bước (Ghi cụ thể nếu có), phía giải quyết(nếu có)___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ngày xét nghiệm mức độ khỏe(ngày/tháng/năm):.../ ..../.....

Ngày quá hạn sử dụng của giấy ghi nhận sứckhỏe khoắn (ngày/tháng/năm):..../..../......

NGƯỜI KÝ GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE

(Chức danh, cam kết thương hiệu, đóng vệt cùng ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC SỐ 3

Hình ảnh màu

(4 x 6cm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự vì – Hạnh phúc *******

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

1. Họ cùng tên (viết chữ in hoa):.........................................................................................

2. Giới: Nam □ chị em □ Sinc ngày: ………. Tháng …….. năm ……………………

3. Số CMND hoặc hộ chiếu: ……………………..cấp ngày………/………../……….. tại ……

4. Hộ khẩu thường trú:..................................................................................................

5. Chỗ sống hiện nay tại: .....................................................................................................

6. Đối tượng: Học sinh, sinc viên □ Người lao đụng □

7. Ngành, nghề hiện nay đang rất được đào tạo/làm việc: ...........................................................

8. Tên đơn vị chức năng vẫn theo học/làm việc:.............................................................................

9. Địa chỉ đơn vị vẫn theo học/làm việc: .......................................................................

10. Ngày bắt đầu vào học/thao tác làm việc tại đơn vị chức năng hiện nay nay: ……../……./…………………

11. Nghề, các bước trước đây (liệt kê những công việc đang làm trong 10 năm vừa mới đây, tính trường đoản cú thời gian ngay gần nhất):

(1) ..............................................................................................................................

thời hạn thao tác làm việc …… tháng …… năm từ……/………../…………. đến ……../……../………..

(2) ..............................................................................................................................

thời hạn làm việc …… tháng …… năm từ……/………../…………. mang đến ……../……../………..

12. Tiền sử gia đình: ....................................................................................................

13. Tiền sử bản thân:

Tên bệnh

Phát hiện năm

Bệnh nghề nghiệp:

Phát hiện nay năm

1.

1.

2.

2.

3.

3.

Ngày …….. tháng ….. năm ………….

Người lao cồn xác thực

(Ký, ghi rõ chúng ta tên)

………………………………………

Người lập sổ KSK định kỳ

(Ký, ghi rõ chúng ta tên)

…………………………………………..

BỘ Y TẾ

Sở Y tế/ Y tế ngành: ………………

Đơn vị:………………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự vị – Hạnh phúc ******

KHÁMSỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

(Họcsinc, sinc viên □ fan lao động□)

Họ với tên đối tượng người dùng KSK định kỳ:____________________ ngày KSK ____ /____ /______

I. KHÁM THỂ LỰCChiều cao:_______________ cmMạch:_________ lần/phút

Cân nặng:_____________________________kilogam Huyếtáp:/ mmHg

Vòng ngực trung bình:______ cmNhiệt độ:__________ 0C

ChỉsốBMI:_____Nhịpthở: _______ lần/phút

Phân một số loại sức khỏe: __________ Họtên bác bỏ sĩkhám:________ cam kết tên:__

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tuầnhoàn:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại sức khỏe:________________ Họ tên chưng sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

2. Hô hấp:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân một số loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

3. Tiêuhóa:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân một số loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

4. Thận – Tiết niệu – sinch dục:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu bác sĩ khám:_____________ cam kết tên:____

5. Thầnkinh:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ ký tên:____

6. Tâm thần:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân loại sức khỏe:________________ Họ thương hiệu chưng sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

7. Hệ vận động:______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân một số loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

8. Nội tiết:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân các loại sức khỏe:________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

9.Da liễu:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ cam kết tên:____

10. Sản phụkhoa:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu chưng sĩ khám:_____________ ký tên:____

11. Mắt

Thị thực: Không kính: Mắt phải:_______ Mắt trái: ______________________

Cókính Mắt phải: _____Mắt trái:______________________

Các bệnh về mắt:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại sức khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

12. Tai mũi họng:

Taitrái:nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m

Tai phải:nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m

Bệnh về tai mũi họng:_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân nhiều loại mức độ khỏe:________________ Họ tên bác bỏ sĩ khám:_____________ ký kết tên:____

13. Răng Hàm Mặt:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Phân một số loại mức độ khỏe:________________ Họ thương hiệu bác sĩ khám:_____________ ký tên:____

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm máu

- Công thức máu: Số lượng HC:____________ Bạch cầu: _________ Tiểu cầu_________

- Đường máu_______________________________________________________________

- Khác (nếu như có)______________________________________________________________

2. Xét nghiệm nước tiểu:

- Đường: _______________________________Protein: __________________

- Khác (trường hợp có)............................................................................................................

3. Chẩn đoán hình ảnh

- X quang quẻ tyên ổn phổi: 1 – Bình thường□ 2 – Không bình thường □, ghirứa thể:

...................................................................................................................................

- Khác (ví như có)............................................................................................................

Họ thương hiệu fan ghi hiệu quả cận lâmsàng: _____________________ Ký tên: .......................

IV. KẾT LUẬN

Dựa vào đông đảo lời knhì của đối tượngthăm khám sức khỏe, kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng trên trên đây, tôi xác nhận vềsức khỏe của đối tượng người dùng KSK định kỳ nhỏng sau:

1. Khỏe mạnh□ Mắc bệnh□ thương hiệu bệnh:...................................................

...................................................................................................................................

2. Đạt sức mạnh loại:_______________________

3. Hiện tại đủ/không đủ sức mạnh họctập/thao tác mang lại ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu như có), hướng giải quyết và xử lý (nếucó) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Hướng giải quyết và xử lý (hướng đẫn điềutrị, phục hồi tác dụng, xét nghiệm siêng khoa, đi khám bệnh dịch công việc và nghề nghiệp, đưa ngành,nghề, công việc không giống phù hợp với sức mạnh bây giờ … (trường hợp có):